MRI 촬영시 건강보험 적용 받으셨나요?

○ MRI 촬영을 하였습니다. 본인부담금은 어떻게 되는지요?

□ 보험급여대상인 경우 : 입원ㆍ외래 본인부담률 동일함

- 의원급 요양기관: MRI 소정금액의 30%

- 병원급요양기관 : * 동지역은 MRI 소정금액의 40%

* 읍ㆍ면지역은 MRI 소정금액의 35%

- 종합병원급 요양기관 : * 동지역은 MRI 소정금액의 40%

* 읍ㆍ면지역은 MRI 소정금액의 45%

- 종합전문요양기관 : MRI 소정금액의 50%를 본인이 부담합니다.

단, 중증질환자는 2005. 9.1일부터 MRI 소정금액의 10%를 본인이 부담합니다

☞중증질환자 : 건강보험 보장성강화를 위해 암ㆍ심장ㆍ뇌질환환자등 고액의 진료비가 소요되는 질환자로 대상환자는

▷등록암환자-등록신청일로부터 5년간 입원, 외래 모두 본인부담율 10%▷심장, 뇌질환환자-입원하여 관혈적 수술을 받은 경우 1회수술당 최대 30 일간 본인부담율 10%

□ 보험급여대상이 아닌 경우 : 관행수가로 MRI 비용 전액을 본인이 부담합니다.

○ 어느 경우에 보험급여가 되나요?

보험급여되는 상병 및 인정횟수는 다음과 같습니다<MRI 세부 산정기준>

1. 일반원칙

○ 자기공명영상진단(MRI)는 진단적 가치가 타 진단방법(CT 등)보다 유용한 경우 우선 시행함을 원칙으로 하되, 타 진단방법으로 판단이 어려운 경우에는 2차적으로 시행한다

○ 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우는 요양급여하지 않는다(비급여).

2. 질환별 급여대상

가. 암

(1) 원발성 암(부위별)- 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암

(2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)- 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관

(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등

(4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 CT 등 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다.

나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환

(1) 두개강내 양성종양(대뇌낭종포함)

(2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관 질환

(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물, 두개강내출혈(급성 기) 등

다. 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등

(1) 간질(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)

(2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환

(3) 다발성 경화증

(4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)

(5) 경증, 중등도 치매

(6) 파킨슨병

(7) 수두증

(8) 신경계의 기타 선천 기형

라. 척수손상 및 척수질환

(1) 척수손상

(2) 척수종양(척추강내종양)

(3) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내정맥염 등)

(4) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)

(5) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)

(6) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)

3. 산정횟수

가. 진단시

1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

나. 추적검사

(1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함.

- 아 래 -

(가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회다만, 수술후 잔여 뇌종양·뇌동정맥기형(AVM) 등 확인을 위해 48시간이내 촬영한 경우인정함.

(나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회

(다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격

(라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩

(마) 수술, 방사선·항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1)양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.(2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함. 이와 관련한 세부적인 적용사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 공지사항을 참조 하여 주시기 바랍니다.

○ 내가 부담한 MRI 비용이 적정한지 궁금합니다. 어떻게 알수 있을까요?

상기 기준에 해당되는 경우임에도 비급여 처리되어 과다하게 진료비용을 부담하였다고 생각되는 경우에는 심사평가원에 부담한 진료비용에 대하여 확인을 요청할 수 있습니다. 요청방법은 서면으로는 심사평가원 창원지원으로 우편, FAX 또는 인편으로 신청하며 인터넷을 통하여는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/종합민원/「진료비확인 요청 란」을 이용하여 신청할 수 있습니다.

기타 궁금하신 사항은 심사평가원 창원지원(☎(055) 239-7644, 7646)으로문의바랍니다.